Nitrolingual Solution pour pulvérisation sublinguale
Composition
Principes actifs
Nitroglycérine (trinitrate de glycéryle).
Excipients
Triglycérides à chaînes moyennes, glycérides partiels à chaînes moyennes, éthanol anhydre (9,7 mg/pulvérisation), huile de menthe poivrée, solution de (S)-lactate de sodium (correspondant à 0,25 µg de sodium), (S)-acide lactique et eau purifiée.
Forme pharmaceutique et quantité de principe actif par unité
Solution pour pulvérisation sublinguale
Flacon nébuliseur de 12,7 g (13,9 ml) de solution correspondant à 200 pulvérisations. Une pulvérisation contient 0,4 mg de nitroglycérine (trinitrate de glycéryle).
Indications/Possibilités d’emploi
·Angine de poitrine, (prévention des crises et traitement des crises)
·Insuffisance cardiaque gauche aiguë avec ou sans œdème pulmonaire dans le cadre d'autres mesures thérapeutiques
Nitrolingual Solution pour pulvérisation sublinguale peut aussi être utilisé en cas de:
·spasmes coronariens induits par cathétérisme,
·pour prolonger la tolérance à l'ischémie pendant une angioplastie coronarienne transluminale percutanée (ACTP),
·crises hypertensives accompagnées de décompensation cardiaque,
·coliques spastiques des voies biliaires.
Posologie/Mode d’emploi
Posologie habituelle
En cas de crise imminente ou de crise déjà déclarée, pulvériser 1 à 2 doses dans la bouche. Avant un stress attendu, physique ou psychique, pulvériser 1 à 2 doses dans la bouche à titre prophylactique. Si les troubles ne disparaissent pas complètement, ces doses peuvent être répétées.
Les pulvérisations sont administrées sous la langue à environ 30 secondes d’intervalle, tout en retenant la respiration, elles ne sont pas inhalées.
Enfants et adolescents
L'utilisation et la sécurité d'emploi de Nitrolingual Solution pour pulvérisation sublinguale n'ont jusqu'à présent pas été évaluées chez les enfants et les adolescents. Nitrolingual Solution pour pulvérisation sublinguale ne doit par conséquent pas être utilisé chez les enfants et les adolescents.
Contre-indications
Nitrolingual Solution pour pulvérisation sublinguale ne doit pas être utilisé dans les cas suivants:
·hypersensibilité à la nitroglycérine (trinitrate de glycéryle), à d'autres dérivés nitrés, à l'huile de menthe poivrée ou à l'un des excipients selon la composition;
·défaillance cardiovasculaire aiguë (choc, collapsus circulatoire, choc hypovolémique);
·hypotension marquée (pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg);
·choc cardiogénique, sauf si une pression télédiastolique suffisante peut être assurée dans le ventricule gauche par une contre-pulsation intra-aortique ou l'administration de médicaments inotropes positifs;
·cardiomyopathie obstructive hypertrophique, car l'obstruction peut être renforcée durant la phase d'éjection;
·maladies accompagnées d'une élévation de la pression intracrânienne telles qu'une hémorragie cérébrale ou un traumatisme crânien (à ce jour, une élévation de la pression n'a été observée qu'après l'administration i.v. de doses élevées de nitroglycérine (trinitrate de glycéryle));
·anémie sévère.
·L'utilisation concomitante de nitroglycérine (trinitrate de glycéryle) avec les principes actifs suivants est contre-indiquée (voir «Mises en garde et précautions» et «Interactions»):
·inhibiteurs de la phosphodiestérase (p.ex. sildénafil, tadalafil, vardénafil),
·stimulateurs de la guanylate cyclase soluble, p.ex. riociguat.
Mises en garde et précautions
En raison de son effet pharmacologique (inhibition de la dégradation de la GMPc), les inhibiteurs de la phosphodiestérase (tels que le sildénafil, le vardénafil ou le tadalafil) renforcent l'effet hypotenseur des nitrates et autres donneurs de NO, ce qui peut induire une grave hypotension résistant au traitement. La prise d'inhibiteurs de la phosphodiestérase est par conséquent contre-indiquée pendant le traitement par Nitrolingual Solution pour pulvérisation sublinguale. Le patient doit être informé de cette interaction qui peut mettre sa vie en danger.
Nitrolingual Solution pour pulvérisation sublinguale ne doit pas être utilisé en cas d'insuffisance du myocarde consécutive à une obstruction, à une sténose aortique ou mitrale ou à une péricardite constrictive.
La nitroglycérine ne doit être utilisée qu’avec précaution dans les cas suivants:
·faible pression de remplissage, p.ex. en cas d'infarctus du myocarde aigu ou de fonction restreinte du ventricule gauche (insuffisance cardiaque gauche). Une diminution de la pression artérielle systolique sous les 90 mmHg doit être évitée;
·tendance à présenter des troubles orthostatiques de la régulation de la circulation, patients atteints de maladies cérébrovasculaires, leurs symptômes pouvant être déclenchés par une hypotension.
Comme avec toutes les préparations contenant de la nitroglycérine, l’utilisation de Nitrolingual Solution pour pulvérisation sublinguale chez les patients présentant un glaucome débutant doit être évitée.
En raison des conséquences d’une tachycardie et d’une pression diastolique diminuée, l’utilisation de la nitroglycérine pourrait en théorie compromettre l’irrigation sanguine du myocarde chez les patients présentant une hypertrophie ventriculaire gauche et une sténose associée de la valve aortique.
Des études hémodynamiques détaillées ayant porté sur un petit nombre de patients présentant une sténose de la valve aortique avec et sans maladie coronarienne concomitante significative n’ont montré aucune conséquence négative de la nitroglycérine sublinguale en position allongée. La prudence est toutefois de mise lors du traitement des patients ambulatoires présentant une angine de poitrine associée à une sténose de la valve aortique modérée à sévère.
Éthanol
Ce médicament contient 9,7 mg d’alcool par pulvérisation. La quantité présente dans une pulvérisation de ce médicament équivaut à moins de 1 ml de bière ou 1 ml de vin. La faible quantité d’alcool contenue dans ce médicament n’est pas susceptible d’entraîner d’effet notable. Cela peut provoquer une sensation de brûlure sur une peau endommagée.
Sodium
Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par pulvérisation, c.-à-d. qu’il est essentiellement «sans sodium».
Interactions
L’administration concomitante d’autres vasodilatateurs, d’autres antihypertenseurs (p.ex. bêta-bloquants, antagonistes calciques, inhibiteurs de l’ECA, diurétiques), d’antidépresseurs tricycliques, de neuroleptiques, d’alcool et de saproptérine peut renforcer l’effet hypotenseur de Nitrolingual Solution pour pulvérisation sublinguale.
La saproptérine (tétrahydrobioptérine, BH4) est un cofacteur de l’oxyde nitrique synthase. La prudence est de mise en cas d’utilisation simultanée de médicaments contenant de la saproptérine et de principes actifs vasodilatateurs exerçant une influence sur le métabolisme ou l’action de l’oxyde nitrique (NO), y compris les donneurs de NO classiques tels que le trinitrate de glycéryle (GTN), le dinitrate d’isosorbide (ISDN), le 5-mononitrate d’isosorbide (ISMN), etc.
La N-acétylcystéine peut renforcer l’effet vasodilatateur de la nitroglycérine.
Chez les patients préalablement traités par des dérivés nitrés organiques (p.ex. dinitrate d'isosorbide, 5-mononitrate d'isosorbide), il peut s'avérer nécessaire d'augmenter les doses de nitroglycérine afin d'obtenir l'effet souhaité.
Lors de l'utilisation concomitante de dihydroergotamine (DHE), Nitrolingual Solution pour pulvérisation sublinguale peut induire une élévation du taux de DHE et donc renforcer l'effet hypertenseur de cette substance.
Une prudence particulière est par conséquent nécessaire, car la DHE antagonise l’effet de la nitroglycérine et peut entraîner une vasoconstriction coronaire.
Lors de l'utilisation concomitante d'héparine et de Nitrolingual Solution pour pulvérisation sublinguale, l'effet de l'héparine est diminué. La dose d'héparine doit être adaptée en conséquence sous des contrôles stricts des paramètres de la coagulation sanguine. L’arrêt de la nitroglycérine peut entraîner une nette diminution de la coagulation sanguine (forte augmentation du temps de céphaline activée, TCA), pouvant nécessiter une réduction de la dose d’héparine.
L'effet hypotenseur de nitrates et d'autres donneurs de NO administrés de façon aiguë ou chronique est renforcé par les inhibiteurs de la phosphodiestérase (p.ex. sildénafil (Viagra®, Revatio®), vardénafil (Levitra®) ou tadalafil (Cialis®)). La prise d'inhibiteurs de la phosphodiestérase est par conséquent contre-indiquée pendant le traitement par Nitrolingual Solution pour pulvérisation sublinguale. Si du sildénafil (Viagra®) a toutefois été pris, l'utilisation de Nitrolingual Solution pour pulvérisation sublinguale est contre-indiquée pendant les 24 h qui suivent la prise de cet inhibiteur de la phosphodiestérase.
L'utilisation de GTN (nitroglycérine) avec des stimulateurs de la guanylate cyclase soluble, tels que le riociguat, est contre-indiquée (voir «Contre-indications»), car l'effet hypotenseur de chacun des médicaments peut se renforcer mutuellement.
Grossesse, allaitement
Grossesse
Il n'existe ni études contrôlées menées chez l'animal ni études menées chez la femme enceinte. Dans ces conditions, le médicament ne doit être administré qu'en cas de nécessité absolue.
Allaitement
On ignore si la substance passe dans le lait maternel. L'utilisation chez la femme qui allaite est déconseillée.
Effet sur l’aptitude à la conduite et l’utilisation de machines
Même en cas d'utilisation conforme à l'usage auquel il est destiné, ce médicament peut modifier la capacité de réaction de telle sorte que l'aptitude à prendre activement part à la circulation routière ou à l'utilisation de machines peut être altérée. Lorsqu'un patient se sent faible, est pris de vertiges ou ne se sent pas bien, il doit attendre de se sentir mieux. Cela est plus marqué encore en cas de prise simultanée d'alcool.
Effets indésirables
Au début du traitement, les céphalées induites par les nitrates peuvent survenir de façon très fréquente, mais l'expérience a montré qu'elles régressent malgré la poursuite du traitement.
On observe également souvent lors de la première utilisation, mais également après augmentation de la dose, une chute de la pression artérielle et/ou une hypotension orthostatique s'accompagnant parfois d'une accélération réflexe de la fréquence du pouls (tachycardie), d'obnubilation et d'une sensation de vertige et de faiblesse.
Des états de collapsus surviennent occasionnellement et sont parfois accompagnés de bradycardie et de syncopes.
De graves réactions hypotensives ont été rapportées lors de l'utilisation de nitrates organiques, y compris nausées, vomissements, agitation, pâleur et transpiration excessive.
Liste des effets indésirables
Les effets indésirables sont rangés par classe de système d’organes de la classification MedDRA et par fréquence selon la convention suivante:
« très fréquents » (≥1/10),
« fréquents » (≥1/100 à <1/10),
« occasionnels » (≥1/1000 à <1/100),
« rares » (≥1/10 000 à <1/1000),
« très rares » (<1/10 000).
« Fréquence inconnue » (ne peut être estimée sur la base des données disponibles)
Affections du système immunitaire
Occasionnels: réactions d'hypersensibilité. Des réactions d'hypersensibilité peuvent occasionnellement survenir et se manifestent p.ex. sous la forme d'une dermatite allergique ou dans des cas isolés sous la forme d'un gonflement de la langue.
Affections psychiatriques
Très rares: agitation.
Affections du système nerveux
Fréquents: céphalées.
Fréquents: vertiges et obnubilation.
Occasionnels: syncope.
Très rares: ischémie cérébrale.
Affections cardiaques
Fréquents: tachycardie.
Occasionnels: accentuation des symptômes de l'angine de poitrine, bradycardie.
Fréquence inconnue: palpitations.
Affections vasculaires
Fréquents: hypotension orthostatique, chute de la pression artérielle.
Occasionnels: érythème passager (flush), collapsus circulatoire, parfois accompagné de bradycardie et d'une syncope.
Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales
Très rares: détérioration de la respiration.
Affections gastro-intestinales
Occasionnels: nausées, vomissements.
Fréquence inconnue: gonflement de la langue.
Affections de la peau et du tissu sous-cutané
Occasionnels: dermatite allergique.
Très rares: dermatite exfoliative.
Troubles généraux et anomalies au site d'administration
Fréquents: asthénie.
Fréquence inconnue: développement d'une tolérance.
L'utilisation de Nitrolingual Solution pour pulvérisation sublinguale peut entraîner une hypoxémie transitoire due à une redistribution relative du flux sanguin dans les régions alvéolaires hypoventilées, de même qu'une hypoxie myocardique chez les patients atteints d'une coronaropathie.
L’annonce d’effets secondaires présumés après l’autorisation est d’une grande importance. Elle permet un suivi continu du rapport bénéfice-risque du médicament. Les professionnels de santé sont tenus de déclarer toute suspicion d’effet secondaire nouveau ou grave via le portail d’annonce en ligne ElViS (Electronic Vigilance System). Vous trouverez des informations à ce sujet sur www.swissmedic.ch.
Surdosage
Symptômes d'un surdosage
Les signes et symptômes d'un surdosage sont généralement semblables aux effets indésirables décrits: p.ex. chute de la pression artérielle accompagnée de troubles orthostatiques de la régulation, tachycardie réflexe et céphalées, sensation de faiblesse, vertiges, obnubilation, flush, nausées, vomissements et diarrhée.
En cas de doses très élevées (supérieures à 20 mg/kg de poids corporel), il faut s'attendre à la formation de méthémoglobine ainsi qu'à la survenue d'une cyanose, d'une détresse respiratoire et d'une tachypnée suite à la formation d'ions nitrite lors de la dégradation du GTN.
Lors de l'administration de doses très élevées, une élévation de la pression intracrânienne s'accompagnant de symptômes cérébraux peut se produire.
En cas de surdosage chronique, des taux de méthémoglobine élevés ont été mesurés, leur pertinence clinique étant controversée.
Mesures thérapeutiques en cas de surdosage
En cas de surdosage, l'état clinique du patient doit être surveillé, y compris ses fonctions vitales et son état mental. Les mesures thérapeutiques visant à soutenir le système cardiovasculaire et les voies respiratoires doivent être mises en œuvre conformément aux exigences cliniques et, le cas échéant, aux recommandations nationales.
Dans le cas d'une hypotension modérée, l'élévation des jambes du patient et/ou le fait d'abaisser sa tête peuvent s'avérer efficaces.
Une méthémoglobinémie sévère doit être envisagée lorsque la gazométrie artérielle présente des signes d'acidose ou que les symptômes du patient indiquent une cyanose.
En plus d'une oxygénothérapie, du bleu de méthylène doit être administré par voie i.v. (1 à 2 mg/kg de poids corporel) pendant 5 minutes; à moins que le patient ne présente un déficit en G-6-PD.
Propriétés/Effets
Code ATC
C01DA02
Mécanisme d'action / Pharmacodynamique
L’effet de la nitroglycérine repose sur une relaxation de la musculature lisse. Les vaisseaux postcapillaires de capacitance et les artères de gros calibre, en particulier les segments d'artères coronaires encore capables de réagir, sont dès lors plus fortement touchés que les vaisseaux de résistance. La vasodilatation au niveau de la circulation systémique entraîne une augmentation de la capacité veineuse («pooling»), le retour veineux vers le cœur diminue, le volume ventriculaire et la pression de remplissage chutent (diminution de la «précharge»).
La réduction du rayon ventriculaire et la diminution de la tension pariétale systolique entraînent une diminution du besoin du myocarde en énergie et en oxygène.
La baisse des pressions de remplissage cardiaques permet une meilleure perfusion des couches pariétales sous-endocardiques menacées d'ischémie, le mouvement pariétal local et le volume systolique peuvent être améliorés.
La dilatation des artères de gros calibre proches du cœur entraîne une diminution à la fois de la résistance systémique (diminution de la «postcharge») et de la résistance pulmonaire à l'éjection.
La nitroglycérine provoque en outre une relaxation de la musculature des bronches, des voies urinaires excrétrices, de la musculature de la vésicule biliaire, des voies biliaires ainsi que de l’œsophage, de l’intestin grêle et du gros intestin, y compris des sphincters.
Au niveau moléculaire, les nitrates agissent par formation de monoxyde d'azote (NO) et de guanosine monophosphate cyclique (GMPc), qui est considérée comme médiateur de la relaxation.
Aucune donnée
Pharmacocinétique
Absorption
En cas d'utilisation sublinguale, jusqu'à 70% de la dose est absorbée par la muqueuse buccale. L'effet débute au bout de 2 à 3 minutes, la durée d'action est de 30 à 60 minutes.
La nitroglycérine est totalement absorbée au niveau intestinal, mais subit un important métabolisme de premier passage hépatique ainsi qu’une hydrolyse spontanée au niveau sanguin. En outre, il se lie fortement aux érythrocytes et s'accumule au niveau de la paroi vasculaire.
Une analyse de la biodisponibilité de Nitrolingual Solution pour pulvérisation sublinguale effectuée chez 24 sujets a révélé les valeurs suivantes pour les métabolites 1,2-dinitrés:
Cmax: 3777 pg/ml (± 1905 pg/ml).
tmax: 20,5 min (± 20,0 min).
AUC: 158'723 pg/ml × min (± 77'048 pg/ml × min).
Distribution
Après administration intraveineuse, le volume de distribution de la nitroglycérine est de 3 l/kg de poids corporel environ. La liaison aux protéines plasmatiques est de 60% environ. L'intervalle thérapeutique de concentrations sanguines se situe entre 0,1 ng/ml et 5 ng/ml.
Métabolisme
La dégradation de la nitroglycérine, qui a lieu au niveau du foie, mais aussi dans de nombreuses autres cellules telles que les érythrocytes, se fait par clivage d’un ou de plusieurs groupes nitrés.
Élimination
La nitroglycérine est métabolisée et l’élimination de ses métabolites a lieu par voie rénale.
La demi-vie d’élimination du trinitrate de glycéryle est courte. Après une utilisation sublinguale, des valeurs de 2,5 à 4,4 minutes ont été indiquées.
Cinétique pour certains groupes de patients
Aucune donnée
Données précliniques
L’analyse de la nitroglycérine dans des cultures cellulaires et au cours d’études expérimentales menées chez les animaux n’a révélé aucun effet mutagène ou carcinogène significatif dans l’intervalle posologique thérapeutique.
Au cours d'études portant sur l'embryotoxicité et la fertilité, aucun indice en faveur d'un effet sur l'embryon et aucun trouble de la fertilité n'ont été mis en évidence, dans un intervalle posologique allant jusqu'à des doses toxiques pour les animaux adultes. En particulier, aucun indice en faveur de propriétés tératogènes n'a été mis en évidence. On ignore si des études de détermination de la concentration de principe actif dans le lait maternel ont été menées.
Remarques particulières
Stabilité
Le médicament ne doit pas être utilisé au-delà de la date figurant après la mention «EXP» sur l'emballage.
Remarques particulières concernant le stockage
Conserver dans l'emballage d'origine à température ambiante (15-25°C), ne pas congeler.
Tenir hors de portée des enfants.
Remarques concernant la manipulation
Pour utiliser le spray, retirer le capuchon protecteur en le tirant vers le haut. Afin de se familiariser avec la manipulation de Nitrolingual Solution pour pulvérisation sublinguale et de remplir entièrement la chambre de dosage lors de la première utilisation, actionner d'abord une fois la valve et pulvériser le contenu dans l'air (effectuer une pression franche et totale sur la tête de pulvérisation, puis relâcher). Cela peut aussi être nécessaire si le spray n'a pas été utilisé depuis longtemps. Le spray est à présent prêt à l'emploi et il n'est pas nécessaire de le secouer avant l'utilisation. En vaporisant, tenir le flacon verticalement, la tête de pulvérisation dirigée vers le haut. Tenir l'ouverture de la tête de pulvérisation le plus près possible de la bouche. L'ouverture se repère facilement au toucher. Cela constitue aussi un repère d'orientation sûr en cas d'administrations nocturnes. Il convient d’avoir un flacon de remplacement à disposition lorsque le flacon nébuliseur pour pulvérisation sublinguale est vide.
Numéro d’autorisation
40558 (Swissmedic).
Présentation
Nitrolingual® Solution pour pulvérisation sublinguale: flacon nébuliseur pour 200 pulvérisations [B]
Titulaire de l’autorisation
Gebro Pharma SA, Liestal.
Fabricant
G. Pohl-Boskamp GmbH & Co. KG, 25551 Hohenlockstedt, Allemagne.
Mise à jour de l’information
Novembre 2021.